Медиков обяжут показать записи в медицинской карте
Большинство врачей такое нововведение не смущает и они готовы оперативно предоставить пациентам оригиналы документов. Как правило, таких обращений не так уж и много, а решение подобных вопросов обычно не занимает больше нескольких дней. «Если человеку нужно посмотреть оригиналы документов, то мы готовы оперативно их предоставить. В отдельном помещении, например в ординаторской, — пусть смотрит», — говорит главврач Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой Исмаил Османов.
Эксперты отмечают, что в настоящее время законодательство никак не ограничивает пациента в его желании получить на руки свою медицинскую документацию. Он может это сделать, написав заявление на имя главного врача лечебного учреждения. Однако конкретные сроки не определены, а врачи очень неохотно идут на это, подозревая, что пациент недоволен лечением и может предъявить какие-либо претензии к врачу. С вступлением в силу упомянутого приказа Минздрава отказать пациенту в получении своей медицинской карты врач уже не сможет.
Сборник задач составлен в соответствии с учебной программой по специальности «Педиатрия»
- Диагностические и лечебные назначения.
- . Все диагностические и терапевтические мероприятия, назначенные врачом-специалистом, записываются в медицинскую карту с указанием даты проведения диагностического исследования.
- При назначении медикаментозных средств:
- запись ведется на латинском языке;
- отмечается дата назначения каждого препарата;
- отмечается дата отмены каждого препарата;
- указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность и способы введения, длительность приема;
- запрещаются любые сокращения названия препарата.
- Заведующий отделением должен:
- контролировать выдачу листков временной нетрудоспособности в 100% с отметкой в медицинской карте;
- проводить внутриведомственную экспертизу качества в 50% с отметкой в медицинской карте.
Инструкция о порядке заполнения Карты медицинского осмотра
Подраздел «Зубочелюстные аномалии» заполняется в соответствии с подписями граф I и 2, с обязательным письменным ответом «да» или «нет». Вид аномалии подчеркивается в тексте подписи. В случаях, не поддающихся диагностике в соответствии с наименованиями подписи, смотровой врач может продиктовать для письменного внесения свой диагноз*
Эта часть карты наиболее обширна по объему и состоит из подразделов в соответствии с системами организма, система дыхания, система кровообращения признаков, пищеварительная система, эндокринная система, мочеполовая система. Для обеспечения выявления и отражения в карте, указанного объема признаков, врач-терапевт, входящий в бригаду, подготовлен по выявлению патологии, обеспечивающей информационную потребность узких специальностей терапевтического профиля. Во время осмотра врач-терапевт отмечает в карте выявленные качественные характеристики.
Электронная медицина Информационные технологии для медицинских организаций
- использование шаблонов осмотров и стандартов оказания медицинской помощи
- запись на прием к специалистам, на лабораторно-диагностические и другие виды инструментальных исследований
- просмотр показателей работы врачей в режиме online: выполнение гарантированных объемов, время ожидания в очереди и др.
- учет случаев диспансерного наблюдения и профилактических осмотров, регистрация фактов постановки пациента на диспансерное наблюдение и снятия с диспансерного учета
- формирование списков для углубленного медицинского обследования
- формирование этапных эпикризов, планов наблюдения
Медицинская карта
Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.
Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).
Медицинская карта пациента
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» определяет порядок ведения документации пациента в медицинском учреждении. К этому приказу приложены и формы амбулаторных и стационарных карт, которые являются типовыми и обязательными для заполнения. В Приложении №8 к приказу содержится инструкция по заполнению учетной формы N 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного».
Пациент может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов, но заболевание записывается только один раз специалистом, первым взявшим его под наблюдение. Если пациент наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Медкарта (медицинская карта) должна храниться в поликлинике
Бытует мнение, что получить медицинскую карту на руки будет проще через адвокатский запрос. Однако, как показывает практика адвоката, этот путь не является самым эффективным. Особенно, если речь идет о получении мед карты из психиатрического диспансера. Срок ответа на адвокатский запрос составляет до 30 дней, ответственность лечебного учреждения за нарушение указанного срока не предусмотрена. В этом случае рациональным представляется получение карты через судебный или иной официальный запрос.
Так, согласно ч. 4 ст. 31 Основ законодательства РФ Об охране здоровья граждан пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, в том числе и указанной карты. При этом реальной ответственность за отказ в выдаче даже копии медицинской карты добиться крайне сложно.
Записи в медицинской карте
Распечатываешь 5 экз. (ОДИНАКОВЫЕ, в шапке все адресаты)
По 1 экз. заявления с приложением к нему ксерокопий (заверять не надо) заключения рентгенолога отправляешь Заказными письмами с Уведомлением всем перечисленным.
1 экз. себе.
ПРОШУ:
1. Приобщить настоящее заявления и приложения к нему к моему личному делу призывника.
2. Решить вопрос о направлении меня на амбулаторное или стационарное обследование для определения годности меня к военной службе в соответствии с законодательством.
3. Выдать мне «Акт исследования состояния здоровья» в связи с наличием плоскостопия 2 степени с артрозом 2 стадии и наличием катарального эзофагита для заполнения указанного документа в лечебном учреждении.
4. Руководствуясь статьями 57-в, 68-в РБ установить мне категорию годности к военной службе «В» — ограниченно годен. Освободить меня от призыва на военную службу на основании, пункта 1-а статьи 23 ЗВОВС, зачислить в запас ВС РФ.
5. На основании статей 25, 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», сообщить мне результаты медицинского освидетельствования, установленную категорию годности к военной службе.
6. Выдать заверенную копию «Карты медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу», заполненную в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными совместным приказом министров обороны и здравоохранения от 23/05/2001 № 240/16.
7. В соответствии со статьей 28 ЗВОВС, выдать мне копию решения призывной комиссии города…………. принятого в моем отношении, в том числе и решения о направлении на дополнительное обследование, незамедлительно по принятии этого решения.
Информатизация здоровья, Электронная медицинская карта, Интегрированная электронная медицинская карта (стр
Настоящий стандарт устанавливает общие принципы и требования по ведению Интегрированных электронных медицинских карт (ИЭМК), объединяющих информацию о здоровье конкретных субъектов, поступающую из различных медицинских организаций. В настоящем стандарте устанавливаются также общие функциональные требования к Интегрированному электронному медицинскому архиву (ИЭМА), обеспечивающему ведение ИЭМК.
Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок – в ежемесячно издаваемых информационных указателях «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты». Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования – на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет.
В вашей медицинской карте могут появляться странные записи
Бывало ли у вас так, что при посещении поликлиники вы обнаруживали в карте запись врача, у которого вы, вообще-то, и не были? Вне зависимости от ответа, думаю, будет полезно узнать: как такое возможно, где обнаружить «новые» диагнозы, установленные без вашего непосредственного участия, как с этим бороться и почему бороться необходимо.
Причин может быть несколько, объективных и не очень. Возможно, это техническая ошибка, например в вашу карту попала запись однофамильца. Бывают и сбои в программном продукте, когда запись об одном посещении попросту дублируется на несколько человек.
Согласно Записям Медицинской Карте Или Карты
2. Записи приема в карте, при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми ЛС, в медицинской карте ф. N 025/у-04 (л) (ф. N 112/у (л)) озаглавливаются как «Прием (посещение, указать специалиста) с ДЛО», и должны содержать жалобы пациента, анамнез заболевания, объективный статус, диагноз заболевания, в связи с которым выписывается рецепт, который должен быть исчерпывающим образом обоснован помимо клинических данных результатами дополнительных методов исследования и консультациями специалистов, назначения (включающие бесплатные ЛС), развернутое обоснование назначения бесплатных ЛС. Назначение ЛС при оформлении рецепта ф. N 148-1/у-04(л) делается в международных непатентованных наименованиях, выписанные препараты должны содержаться в Перечне лекарственных средств, утвержденном в установленном порядке Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Указывается разовая доза, суточная доза, кратность применения, способ введения, длительность курса, в соответствии со стандартами амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ, а также серия и номер оформленного рецепта ф. N 148-1/у-04(л).
— иммуномодуляторы при отсутствии рекомендации гематолога и/или онколога (после проведения лучевой и/или химиотерапии, пересадки костного мозга), иммунолога (больным СПИДом или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), трансплантолога (после пересадки органов и тканей), ревматолога и иных специалистов;
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, — это смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим влиянием беременности.
Если пациентка находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта.
Электронная медицинская карта
Медицинская карта есть основным документом, по которому можно судить, получил ли пациент надлежащее лечение. В ней нередко содержится информация о действиях медицинских работников и основания для этих действий. Для медицинского работника, втянутого в судебное разбирательство, содержание медицинской карты может защитить работника или инкриминировать. Юридические требования также влияют на способы ведения медицинских карт и на их содержание. Записи в медицинских картах должны быть защищены от удаления и сохраняться не менее семи лет с момента последнего визита пациента. Медицинские карты детей должны сохраняться до их совершеннолетия.
Форма и содержание отчета, выданного компьютером, могут быть представлены в соответствии с определенным утвержденным образцом – тем самым снижается чрезмерность затрат ручной работы по переписыванию одних и тех же данных.
Медицинская карта
Законодательство РФ (ст. 69 ТК РФ) (ст 213 ТК РФ) предусматривает обязательное медицинское освидетельствование для ряда категорий работников.Примерный перечень профессий, требующих наличия медкнижки, приведен в Письме Минздрава России от 07.08.2000 N 1100/2196-0-117.
Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.
Медицинская карта амбулаторного пациента
Подводя итог, можно сказать, что при оформлении медицинской выписки из амбулаторной карты следует обращать внимание, прежде всего, на сроки оказания медпомощи, но производить процедуру выдачи не более семи дней со дня официального обращения. Если выписка требуется пациенту не для непосредственного получения медпомощи, в этом случае выбор срока оформления остается за сотрудниками клиники:
Несмотря на то, что на данный момент не существует никаких правовых актов, ограничивающих медучреждения в сроках выдачи выписок либо регулирующих порядок их предоставления, тем не менее клиника обязана принять письменное заявление от пациента о предоставлении его медицинских документов, выписок или же копий ему либо его законному представителю (согл. ч. 5 ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья»). Такой порядок прописан в п. 18 Положения «об организации специализированной и высокотехнологичной помощи» (утверждено приказом Минздрава РФ № 796-н от 02.12.2014). Если точнее, то здесь указано, что предоставление пациенту либо его законному представителю соответствующей выписки из медицинской карты обязательно при обнаружении необходимости оказания специализированной помощи.
Бланки любых видов, медицинские карты, производственные журналы, удостоверения, рулонные — билеты, бумага
Мы предлагаем изготовление медицинских карт в двух цветовых вариантах обложки: голубые — для мальчиков и розовые — для девочек. Мед. карты имеют твердую картонную обложку, которая обеспечит её сохранность и долгую эксплуатацию. Скрепление листов осуществляется металлическими скобами.
Медицинская карта — это один из первых документов, который получает человек после появления на свет. Уже на первом месяце жизни новорожденного регистрируют в поликлинике по месту жительства и заводят на него медицинскую карту. Она будет использоваться для ведения записей врачей поликлиники на протяжении всего периода взросления ребёнка вплоть до его совершеннолетия.
